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休克

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休克(shock)是一种急性组织灌注量不足而引起的临床综合征,是临床各科严重疾病中常见的并发症。休克的共同特征是有效循环量不足,组织和细胞的血液灌注虽经代偿仍受到严重的限制,从而引起全身组织和脏器的血液灌注不良,导致组织缺氧、微循环瘀滞,脏器功能障碍和细胞的代谢功能异常等一系列病理生理改变。简言之,休克就是机体对有效循环血量减少的反应,是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。

休克的诊断,常以低血压,微循环灌注不良,交感神经代偿性亢进等方面的临床表现为依据。
诊断条件:
①有发生休克的病因;
②意识异常;
③脉搏快超过100次/min,细或不能触及;
④四肢湿冷,胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈时间大于2秒),皮肤花纹,粘膜苍白或发绀,尿量小于30ml/h或无尿;
⑤收缩压小于10.64kPa(80mmHg);
⑥脉压小于2.66kPa(20mmHg);
⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上,凡符合①,以及②,③,④中的二项,和⑤,⑥,⑦中的一项者,即可成立诊断。
(一)休克早期:病人神志清醒,但烦躁不安,可焦虑或激动,面色及皮肤苍白,口唇和甲床略带青紫,出冷汗,肢体湿冷,可有恶心,呕吐,心跳加快,脉搏尚有力,收缩压可偏低或接近正常,亦可因儿茶酚胺分泌增多而偏高,但不稳定;舒张压升高,故脉压减低,尿量亦减少。
(二)休克中期:临床表现随休克的程度而异,一般中度休克时,除上述表现外,神志尚清楚,但软弱无力,表情淡漠,反应迟钝,意识模糊,脉搏细速,按压稍重即消失,收缩压降至10.6kPa(80mmHg)以下,脉压小于2.7kPa(20mmHg),表浅静脉萎陷,口渴,尿量减少至每小时20ml以下,重度休克时,呼吸急促,可陷入昏迷状态,收缩压低于8kPa(60mmHg)以下,甚至测不出,无尿。
(三)休克晚期:在此期中发生弥散性血管内凝血和广泛的心脏器质性损害,前者引起出血,可有皮肤,粘膜和内脏出血,消化道出血和血尿较常见;肾上腺出血可导致急性肾上腺皮质功能衰竭;胰腺出血可导致急性胰腺炎,可发生心力衰竭,急性呼吸衰竭,急性肾功能衰竭,脑功能障碍和急性肝功能衰竭等。

引起休克的原因很多,分类亦有多种方法,从临床角度按其病因和病理生理的特点可将休克分为:
心源性休克(30%):
心源性休克狭义上指的是发生于急性心肌梗塞泵衰竭的严重阶段,急性心肌梗塞时,临床上如同时伴有血压降低,皮肤灌注不足,肾血流减少,中枢神经功能减退等重要器官微循环衰竭的表现,而又能排除药物(如镇痛剂,血管扩张剂,利尿剂),进食少,体液丢失或补液不足引起血容量降低等所致的低血压 ,即可考虑心原性休克的诊断。
广义上心源性休克还包括急性心肌炎,大块肺梗塞,乳头肌或腱索断裂,瓣叶穿孔,严重主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄伴有轻或中度心动过速,急性心包填塞,张力性气胸,心房粘液瘤,严重二尖瓣或三尖瓣狭窄 伴有轻或中度心动过速,心室率持续过速等所致的休克。
低血容量性休克(15%):
低血容量性休克是体内或血管内大量血液丢失(内出血或外出血),失水(如呕吐,腹泻 ,肠梗阻 ,胃肠道瘘管,糖尿病酸中毒等),失血浆(如大面积烧伤 ,腹膜炎,创伤及炎症)等原因使血容量突然减少所致的休克,其特点为静脉压降低,外周血管阻力增高和心动过速,出血性休克,创伤性休克 及烧伤性休克均属于低血容量性休克。
感染性休克(15%):
感染性休克亦称中毒性休克,以组织血流灌注不足为特征,通常由革兰阴性杆菌感染所致,其循环功能不全系由于外周血管阻力增加,血流淤滞于微循环,心排血量减少以及组织缺氧所致(少数则为血管阻力降低,小动,静脉短路开放,心排血量不减低甚至增多,但微循环灌流减少所致),病因主要见于革兰阴性杆菌感染(如败血症 ,腹膜炎,坏死性胆管炎等),中毒性菌痢,中毒性肺炎,暴发型流行性脑脊髓膜炎 ,流行性出血热等;休克并非由于细菌直接侵入血流所致,而是与细菌内毒素及其细胞壁脂多糖类部分释放入血液有关,在体弱,老年,营养不良,糖尿病,恶性肿瘤和长期应用激素,免疫抑制药物和抗代谢药物的患者中,尤易发生。
过敏性休克(10%):
过敏性休克是休克的一种较少见的类型,系人体对某些生物制品,药物或动物性和植物性致敏原发生过敏反应,致敏原和抗体作用于致敏细胞,后者释放出5-羟色胺,组胺,缓激肽等物质引起周围血管扩张,毛细血管床扩大,血浆渗出,血容量相对不足,再加上常有喉头水肿 ,支气管痉挛所致的呼吸困难,使胸腔内压力升高,因而回心血量减少,心排血量亦减少。
神经原性休克(20%):
神经原性休克是动脉阻力调节功能严重障碍,血管张力丧失,引起血管扩张,导致外周血管阻力降低,有效循环血容量减少所致的休克,单纯由于神经因素引起的休克少见,可见于外伤,剧痛,脑脊髓损伤,药物麻醉,静脉注射巴比妥类药物,神经节阻滞剂或其他降压药物以及精神创伤等。
其他尚有内分泌功能不全(肾上腺皮质功能减退,甲状腺功能减退等)及内分泌功能亢进(如甲状腺危象,甲状旁腺功能亢进,类癌 及原发性醛固酮增多症等)所致的休克。 临床上感染性休克,心原性休克,低血容量性休克,过敏性休克较常见。

1、休克的预防应采取综合措施,对有可能发生休克的伤病员,应针对病因,采取相应的预防措施,对外伤病员要进行及时而准确的急救处理,活动性大出血者要 确切止血;骨折部位要稳妥固定;软组织损伤应予包扎,防止污染;呼吸道梗阻者需行气管切开;需后送者,应争取发生休克前后送,并选用快速而舒适的运输工具,运输时病人头向车尾或飞机尾,防行进中脑贫血,后送途中要持续输液,并做好急救准备。
2、严重感染病人,采用敏感抗生素,静脉滴注,积极清除原发病灶(如引流排脓等),对某些可能并发休克的外科疾病,抓紧术前准备,2小时内行手术治疗,如坏死肠段切除。
3、必须充分做好手术病人的术前准备,包括纠正水与电解质紊乱和低蛋白血症;补足血容量;全面了解内脏功能;选择合适的麻醉方法,还要充分估计术中可能发生休克的各种因素,采取相应的预防低血容量休克的措施。 4、综上所述,可概括为积极消除病因,提高机体的调节代偿能力。

(一)血常规:
大量出血后数小时,红细胞和血红蛋白即显著降低;失水病人则发生血液浓缩,红细胞计数增高,红细胞压积增加,白细胞计数一般增高,严重感染者大多有白细胞总数和中性粒细胞的显著增加,嗜酸性粒细胞可减少,有出血倾向和弥散性血管内凝血者,血小板计数可减少,血纤维蛋白原可减低,凝血酶原时间可延长,血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)或乙醇胶试验阳性。
(二)血液化学:
血糖增高,血丙酮酸和乳酸增高,并有pH值降低,碱储备降低,二氧化碳结合力降低,肾功能减退时可有血尿素氮和非蛋白氮等增高,血钾亦可增高,肝功能减退时血转氨酶,乳酸脱氢酶等可增高,肝功能衰竭时血氨可增高,动脉血氧饱和度,静脉血氧含量可下降,肺功能衰竭时动脉血氧分压显著降低,吸纯氧亦不能恢复正常。
(三)尿常规:
随肾脏的变化尿中可出现蛋白,红细胞和管型等。
(四)心电图:
可有冠状动脉明显供血不足的表现,如ST段下降,T波低平或倒置,甚至可有类似心肌梗塞的变化,原有心脏病者还可有相应的心电图改变。
【辅助检查】 (一)动脉压测定:除休克早期外,病人动脉压均降低,有时用袖带血压计测血压时,血压已明显下降或测不出,但病人一般情况尚好,尿量亦无明显减少,如改用动脉内直接测压法测量可发现血压无明显降低,甚至正常,这是由于周围血管收缩,袖带测压已不可靠之缘故,因此,在应用升压药物过程中,如单凭袖带测压作指标,有可能造成升压药使用过量,反而增加心脏负担,故在测量血压的同时应密切观察病人的全身情况,如脉率,神志,四肢皮肤颜色和温度,尿量等,以作全面的分析和判断,如有条件,最好作动脉穿刺插管直接测量动脉压,此外,测血压应注意正常儿童血压低于成人;有高血压者,血压数值下降20%以上或较原来血压降低4kPa(30mmHg),应考虑血压已降低,测压处肢体局部肿胀压迫动脉,或肢体局部受压致血流不畅等因素,也可影响测量血压的正确性,应更换测量部位。
(二)中心静脉压测定:测定中心静脉压,有助于鉴别心功能不全或血容量不足引起的休克,因而对处理各类休克,决定输液的质和量,是否用强心药或利尿剂,有一定的指导意义,测定时将一根塑料管,通过静脉穿刺法,经周围静脉送入上或下腔静脉近右心房处,导管内滴注生理盐水或5%葡萄糖液,并加入少许肝素,接用Y形管,在不测压时可作为补液通路,测压时应暂停呼吸,以腋中线第四肋间为"0"点水平,中心静脉压与右心室充盈压成正比,在无肺循环或右心室病变的情况下,亦能间接地反映左心室舒张末期压,它能反映心脏对输液的负荷能力,但影响中心静脉压的因素还有很多,如血管收缩剂和扩张剂的应用,肺部疾患,心脏疾病以及"0"点水平的不准确等,须加以注意。
(三)肺楔嵌压测定:肺楔嵌压反映左心房平均压,与左心室舒张末期压密切相关,在无肺血管疾病或二尖瓣病变时测定肺楔嵌压,有助于了解左心室功能,是估计血容量和监护输液速度,防止发生肺水肿的一个很好的指标,近年来已广泛应用一种顶端带有气囊的飘浮心导管(Swan-Ganz导管),通过周围静脉,将其送至上腔或下腔静脉近右心房处,向气囊注入二氧化碳或空气1.0~1.5ml,气囊充气后可随血流飘浮进入肺动脉分支(无需在X线透视下进行),当气囊放气后,可记录肺动脉压;气囊再度充气后,肺动脉被阻塞,此时即可记录肺楔嵌压。
(四)心排血量测定:用带有热敏电阻的飘浮心导管,将心导管顶端置于肺动脉,注射液体的开口置于右心房,先抽出一些血液,使体外部分的心导管腔内的温度增到体温的水平,以温度为0.5℃的冷生理盐水10ml(或5%葡萄糖液)迅速从导管腔注入,用具有电子计算装置的测定仪显示出心排血量数字,可以反复而迅速地测定。 目前应用多用途的飘浮心导管,可同时测中心静脉压,肺楔嵌压,肺动脉压及心排血量,如导管带有铂电极必要时可记录心腔内心电图或行心腔内起搏,一般导管放置时间不能超过72小时。
(五)尿量测定:留置导尿管连续观察排尿情况,要求每小时尿量多于20~30ml,若不到此数,提示肾血流不足,肾功能趋于衰竭。 
(六)微循环灌注情况检查:
1、皮肤与肛门温度的测定:休克时皮肤血管收缩,故皮肤温度常较低;由于皮肤血管收缩不能散热,故肛温常增高,如二者温差在1~3℃之间,则表示休克严重(正常在0.5℃左右)。
2、红细胞压积:当周围末梢血的红细胞压积高出中心静脉血红细胞压积的3Vol%时,则表示有显著的周围血管收缩,这种差别变化的幅度常表示微循环灌注恶化或好转的程度。
3、眼底和甲床检查:眼底检查可见小动脉痉挛与小静脉扩张,严重时可有视网膜水肿,在指甲上加压后放松时可见毛细血管内血液充盈的时间延长。

休克是临床上常见的紧急情况,应该抓紧时间进行救治,在休克早期进行有效的干预,控制引起休克的原发病因,遏止病情发展,有助于改善病人的预后。
1.一般紧急治疗
通常取平卧位,必要时采取头和躯干抬高20°~30°、下肢抬高15°~20°,以利于呼吸和下肢静脉回流同时保证脑灌注压力;保持呼吸道通畅,并可用鼻导管法或面罩法吸氧,必要时建立人工气道,呼吸机辅助通气;维持比较正常的体温,低体温时注意保温,高温时尽量降温;及早建立静脉通路,并用药(见后)维持血压。尽量保持病人安静,避免人为的搬动,可用小剂量镇痛、镇静药,但要防止呼吸和循环抑制。
2.病因治疗
休克几乎与所有临床科室都有关联,各型休克的临床表现及中后期的病理过程也基本相似,但引起休克的原因各异,根除或控制导致休克的原因对阻止休克的进一步发展十分重要,尤其某些外科疾病引起的休克,原发病灶大多需手术处理。治疗原则应该是:尽快恢复有效循环血量,对原发病灶作手术处理。即使有时病情尚未稳定,为避免延误抢救的时机,仍应在积极抗休克的同时进行针对病因的手术。
3.扩充血容量
大部分休克治疗的共同目标是恢复组织灌注,其中早期最有效的办法是补充足够的血容量,不仅要补充已失去的血容量,还要补充因毛细血管床扩大引起的血容量相对不足,因此往往需要过量的补充,以确保心输出量。即使是心源性休克有时也不能过于严格地控制入量,可在连续监测动脉血压、尿量和CVP的基础上,结合病人皮肤温度、末梢循环、脉率及毛细血管充盈时间等情况,判断所需补充的液体量,动态观察十分重要。当然最好在漂浮导管监测肺动脉楔压的指导下输液。
目前补充血容量的液体种类很多,休克治疗的早期,输入何种液体当属次要,即使大量失血引起的休克也不一定需要全血补充,只要能维持红细胞压积大于30%,大量输入晶体液、血浆代用品以维持适当的血液稀释,对改善组织灌注更有利。随着休克的逐渐控制,输入液体的种类即显得有所讲究,主要目的是防止水电解质和酸碱平衡紊乱,防止系统和脏器并发症,维持能量代谢、组织氧合和胶体渗透压。
如何正确选择扩容剂,应遵循的原则是:时刻考虑使用液体的目的,“缺什么补什么”,按需补充。其次,还要同时兼顾晶体及胶体的需求及比例。羟乙基淀粉作为临床常用的胶体之一,虽早期剂型存在对凝血及肾功能的影响,但随着新产品如HES130/0.4等出现,提高其在容量复苏中的使用价值。白蛋白在复苏中的作用,并没有随着研究的深入而发生根本的改变。血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择,其适应证应为补充凝血因子。纠正酸中毒,病人在休克状态下,由于组织灌注不足和细胞缺氧常存在不同程度的代谢性酸中毒。这种酸性环境对心肌、血管平滑肌和肾功能都有抑制作用,应予纠正。但在机体代偿机制的作用下,病人产生过度换气,呼出大量CO2。可使病人的动脉血pH仍然在正常范围内。由此可见,对于休克病人盲目地输注碱性药物不妥。因为按照血红蛋白氧离曲线的规律,碱中毒环境不利于氧从血红蛋白释出,会使组织缺氧加重。另外,不很严重的酸性环境对氧从血红蛋白解离是有利的,并不需要去积极纠正。而且机体在获得充足血容量和微循环得到改善之后,轻度酸中毒常可缓解而不需再用碱性药物。但重度休克经扩容治疗后仍有严重的代谢性酸中毒时,仍需使用碱性药物,用药后30~60分钟应复查动脉血气,了解治疗效果并据此决定下一步治疗措施。乳酸钠因需要在肝脏代谢才能发挥作用,休克时不应首选,因为休克可导致肝脏功能下降;5%碳酸氢钠可以直接中和血液中的氢离子,但要依靠肺肾的功能最终纠正酸中毒,可以静点200ml左右;三羟甲基氨基甲烷(THAM)不仅直接中和血液中的氢离子,而且不增加血钠,一次可以静滴7.28%THAM40~80ml(加5%葡萄糖液稀释),但要注意呼吸抑制、低血糖、恶心、呕吐等副作用,还要防止外漏出血管,导致组织坏死。
4.血管活性药物的应用 血管活性药物主要包括两大类,即缩血管药和扩血管药。
(1)缩血管药物目前主要用于部分早期休克病人,以短期维持重要脏器灌注为目的,也可作为休克治疗的早期应急措施,不宜长久使用,用量也应尽量减小。常用的药物有间羟胺(阿拉明)、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧肾上腺素(新福林)、去甲肾上腺素、等,使用时应从最小剂量和最低浓度开始。
(2)扩血管药物主要扩张毛细血管前括约肌,以利于组织灌流,适用于扩容后CVP明显升高而临床征象无好转,临床上有交感神经活动亢进征象,心输出量明显下降,有心衰表现及有肺动脉高压者。常用的药物有异丙基肾上腺素、酚妥拉明(苄胺唑啉)、苯苄胺、妥拉苏林、阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱、硝普钠、硝酸甘油、消心痛、氯丙嗪等。在使用扩血管药时,前提是必须充分扩容,否则将导致明显血压下降,用量和使用浓度也应从最小开始。

一、休克患者宜食
1、伤后1-2天禁食或少进食,第3天开始以少量试餐开始,如米汤、安素等,3-6次/日,每次50-100ml,以后逐步增加牛奶、肉汤等,每日可进3-8餐,以清谈、易消化饮食为宜。
2、1周后可将流汁饮食改为半流汁饮食,进食肉末粥、鱼米粥、蒸蛋、面条等。
3、此后要为要为病人提供充足的热能和蛋白质,多食用优质蛋白质食物,如牛奶、鸡蛋、鱼类、家禽等。
二、休克呼吸忌食
1、忌食刺激性食品,如辣椒、酒、醋、胡椒、姜等。
2、忌食螃蟹、田螺、河蚌等寒性食物。
3、忌坚硬、难消化的食物。

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